6/9/2011

Ascitis




Hallazgo ecográfico de esta misma mañana en un paciente varon de 58 años asintomático remitido por un compañero. Salvo las gotieras paracólicas, todas las proyecciones son intercostales.
Parece una ascitis no-cirrotica a la vista de la superficie regular del hígado (sobre todo si observamos la vesicula).
Tiene una esplenomegalia de 13,8 cm y ya lo hemos citado para pasado mañana y hacer una medicion del flujo portal.
¿que opinais?
Un saludo
Dionisio Zaera.

4 comentarios :

  1. Ramón Martín9/06/2011

    Son varias las preguntas que quisiera hacerte: Hábitos del paciente incluido ingesta alcoholica, Si ha viajado por paises exoticos, si toma anticoagulantes o tiene una enfermedad conocida de la coagulación. Si ha tenido algún traumatismo o dislaceración. Según nos refieres el paciente se encuentra asintomático y quizás no sabes por que te lo han remitido y tampoco los parámetros analíticos del paciente incluyendo coagulación y proteinograma. Con las imágenes que muestras no son suficientes para poder hacer un diagnóstico. Partimos de que hay líquido libre perihepático y como este espacio está conectado con el espacio de Morrison y este a su vez con la Gotiera derecha pues aparece allí también. Esto ocurre también en los procesos hemorrágicos aunque provengan de la zona izquierda del abdomen. Discrasias sanguineas, dislaceraciones traumáticas y tumoraciones vasculares podrian dar este cuadro, también una pancreatitis crónico hemorrágica. La única manera de distinguir si es sangre o ascitis sería viendo la atenuación del líquido por tomografía. Pero dado lo asintomático del paciente y como somos clínicos y no hay dolor abdominal, vamos a descartar estas posibilidades.
    Si consideramos que el líquido libre es ascitis entonces nos plantearemos otras causas. La causa más frecuente de ascitis es la hipertensión portal. En las imágenes que ofreces hay signos de hipertensión portal?. Pues la propia ascitis y la esplenomegalia de 13.8 cm. ya que en las imágenes que ofreces no están dirigidas a localizar colaterales ( no se aprecian en el hilio esplénico) además estos serián signos avanzados y no tendrian por que que estar presentes. Tampoco hay imágenes claras de la vesicula biliar en el sentido de establecer si hay un engrosamiento difuso de la pared vesicular que no ayudara a encuadrar el proceso. En una de las imágenes se muestra una porta de aproximadamente 10 mm que parece normal, pero tendríamos que estudiar flujos, diámetros, velocidades e índices para establecer si existe hipertensión portal. La causa más frecuente de hipertensión portal en nuestro medio es la cirrosis hepática. Las imágenes no parecen mostrar nodularidad, y parecen verse en alguna imágen vasos portales y se visualiza diafragma por tanto sin gran atenuación. Tendríamos que valorar si hay redistribución vascular, valorar el lóbulo caudado etc. No hablamos de los bordes hepáticos que no presentan nódulos, pues estos serían ya signos abanzados de cirrosis. Es decir no hay signos de cirrosis manifiesta pero la cirrosis es una escalera progresiva y por tanto no hay criterios para descartarla. Pero puestos a seguir elucubrando y pensando que no la hay, la segunda causa más frecuente de hipertensión portal es la trombosis / oclusión del territorio portal. Esta cursa con una clínica asintomática, no hay dolor, no hay ictericia. ¿Nuestro paciente podría tenerlo ? Es muy dudoso, la porta que hemos visto parece normal, aunque tendríamos que estudiar el territorio de la vena esplénica y de la mesentérica superior para terminar de descartarla. En la imagen del Bazo no hay dilataciones ni transformaciones cavernomatosas por tanto la hacen muy improbable. Como también al hacerlo descartamos compresiones extrisecas del territorio portal. Bien como el paciente está asintomático deducimos que no hay insuficiencia cardíaca y tampoco una enfermedad veno-oclusiva aguda,(no temos imágenes del territorio de las venas suprahepáticas y Cava) descartando así las causas de hipertensión portal postsinusoidal. Así pues sin dejar de ponderar la cirrosis hepática, hemos llegado a un punto donde pueden entrar diversas entidades que nos justifiquen las ascitis / hipertensión portal: Alteraciones en la presión oncótica del plasma ( ver proteinogramam que aludia al principio) valorar si hay derrame pleural, Que la ascitis sea una ascitis quilosa o linfática, Descartar una Cirrosis Biliar primaria, Esquistosomiasis, Sarcoidosis. y alguna otra más improbable. Ya me imágino las dificultades para la exploración, ya que apuntas que las imágenes son intercostales. Ya nos irás contando. Saludos

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  2. Amigo Ramon me has quedado anonadado

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  3. David González9/08/2011

    ¿Por qué no le has medido el flujo portal hoy?

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  4. Dionisio Zaera9/08/2011

    Faltaba el artista que mide el flujo portal (Ramón), yo aún no me manejo la suficiente.
    Un Saludo David.

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